PORFÍRIAS HEPÁTICAS AGUDAS
1. O QUE É A PORFÍRIA HEPÁTICA
AGUDA?
A porfíria hepática aguda é
um termo que engloba três doenças
hereditárias semelhantes: a porfíria
aguda intermitente (PAI), a porfíria
variegata (PV) e a coproporfíria hereditária
(CH). São designadas conjuntamente
porque em todas elas ocorrem ataques agudos
de porfíria. Estes ataques são
pouco comuns e geralmente de difícil
diagnóstico.
Na maioria dos países Europeus, cerca
de 1 em cada 75000 indivíduos sofrem
destes ataques. A forma mais comum é
a porfíria aguda intermitente. Neste
caso ocorrem apenas ataques agudos, nunca
sendo afectada a pele. Nos casos de porfíria
variegata ou coproporfíria hereditária,
a pele poderá também ser afectada,
separadamente ou ao mesmo tempo que os ataques
agudos.
2. O QUE É UM ATAQUE DE PORFÍRIA
AGUDA?
Os ataques agudos iniciam-se quase sempre
com fortes dores, geralmente no abdómen,
mas que também poderão manifestar-se
nas costas ou nas ancas. São comuns
as náuseas, os vómitos e a obstipação.
Algumas pessoas poderão sentir-se desorientadas
durante um ataque agudo, tendo mais tarde
dificuldade em lembrar-se dos pormenores da
sua doença.
Convulsões e fraqueza muscular, que
poderão levar à paralisia, são
sintomas menos comuns.
As pulsações e a tensão
arterial poderão aumentar, mas raramente
a níveis que apresentem perigo. Um
ataque agudo não dura geralmente mais
do que uma ou duas semanas, mas pode representar
perigo de vida devido a graves complicações
neurológicas como a paralisia motora.
Se ocorrer paralisia, a recuperação
é gradual mas lenta.
Os ataques agudos são frequentemente
desencadeados por fármacos, álcool
ou alterações hormonais, como
por exemplo as associadas ao ciclo menstrual.
Infecções e situações
de “stress” poderão também
ser a causa de um ataque agudo. As idades
mais comuns para a ocorrência de ataques
agudos são as que decorrem entre o
final da adolescência e os quarenta
anos. São extremamente raros em crianças
antes da puberdade. A maioria das pessoas
tem apenas um ou alguns ataques agudos ao
longo da vida; apenas uma minoria sofre de
ataques repetidos, por vezes ao longo de vários
anos. Embora os ataques agudos possam ser
muito graves, particularmente se despoletados
por fármacos ou álcool, são
hoje em dia raramente fatais.
A maioria das pessoas que tem um ou apenas
alguns ataques de porfíria aguda recuperam
por completo. Conseguem levar uma vida normal
mas necessitam de tomar algumas precauções
simples afim de reduzirem o risco de outro
ataque. As mulheres apresentam, provavelmente,
um risco três vezes superior de ataque
agudo, essencialmente devido às hormonas
femininas (ver capitulo 11 sobre os problemas
especificos das mulheres).
3. QUANTOS TIPOS DE PORFÍRIA EXISTEM?
No total existem sete tipos principais de
porfíria, incluindo as três porfírias
agudas referidas acima. A maioria das restantes
afecta apenas a pele. São designadas
por porfírias porque provocam uma acumulação
de produtos químicos designados por
porfirinas (pigmentos roxo-avermelhados cujo
nome vem do grego) ou de outros produtos químicos
mais simples, designados frequentemente por
“precursores” (ALA e PBG) que
são utilizados pelo organismo para
produzir as porfirinas.
As porfirinas são importantes para
o organismo porque se combinam com o ferro,
formando assim o heme, um pigmento vermelho
que tem a função vital de permitir
que as células do nosso corpo possam
utilizar o oxigénio. Todas as porfírias
são devidas à deficiência
de uma enzima1 específica no percurso
biossintético do heme (ver diagrama
acima). As porfírias agudas são
alterações metabólicas
que afectam processos bioquímicos,
essencialmente localizados no fígado.
Quando as porfirinas se acumulam na pele,
esta torna-se muito sensível à
luz solar, o que provoca os sintomas de porfíria
na pele. A acumulação dos “precursores”
origina os ataques agudos.
Se for suspeito de ter porfíria,
é importante que descubra de que tipo
de porfíria se trata, pois a alteração
herdada e os sintomas são diferentes
entre cada uma delas.
1. Enzima: Nas nossas células,
as enzimas são os “trabalhadores
biológicos” que tornam possíveis
todos os processos bioquímicos.
4. COMO É HERDADA A PORFÍRIA
AGUDA?
O defeito enzimático específico
a cada tipo de porfíria aguda é
o resultado final de uma alteração
do ADN de um gene. Assim, em cada tipo de
porfíria aguda, o gene alterado é
diferente. Como esta alteração
é heriditária, cada pessoa com
porfíria terá, provavelmente,
um certo número de parentes que também
terão herdado o gene alterado. Isto
significa que quando duas ou mais pessoas
são afectadas na mesma família,
terão a mesma doença. Muitos
desses parentes poderão não
saber que herdaram um gene de porfíria
aguda e que estão assim em risco de
ter um ataque agudo e, no caso da porfíria
variegata e coproporfíria hereditária,
alterações da pele.
| Como
é herdada a porfíria aguda?
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Dad and 2 children have not got
porphyria |
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Mum and 2 children
have acute porphyria and are at
risk of developing an acute attack |
|
©
Illustrations copyrighted Clare Hollest
Este é um exemplo de uma herança
de uma porfiria aguda. Neste diagrama a maê
sofre de porfiria. Ela é portadora
de um gene normal 
e de um gene alterado (mutado) 
.
Claro que noutra familia podera ser o pai
a sofrer de porfiria. En cada um dos caros
a probabilidade que cada criança tem
de herdar porfiria é de uma em duas
(50%).
A alteração no gene responsável
por cada tipo de porfíria aguda é
transmitida na família de geração
em geração, através do
que é designado por modo autossómico
dominante. Os genes, que contêm a informação
base de todo o organismo, existem aos pares.
Um de cada par é herdado de cada um
dos pais. Por vezes, um pequeno erro pode
ocorrer no processo de copiar um destes genes,
resultando numa alteração permanente
do gene, a que se dá o nome de mutação.
Este gene alterado (mutação)
poderá por sua vez ser transmitido
de pai para filho e o risco de uma pessoa
afectada passar este gene a um dos seus descendentes
apresenta uma probabilidade de um em dois
(ver diagrama acima). Este risco mantêm-se
inalterado mesmo que a pessoa afectada nunca
tenha apresentado qualquer sintoma de porfíria.
Assim, por vezes, a doença aparenta
ter “saltado uma geração”.
Claro que não tendo herdado o gene
alterado não o pode passar aos seus
filhos.
5. QUAL O RISCO DA OCORRÊNCIA DE SINTOMAS
NAS PESSOAS QUE HERDARAM UM GENE DE PORFÍRIA
AGUDA?
Nem todas as pessoas que herdam uma mutação
genética relativa a uma das porfírias
agudas irão ter um ataque agudo. Calcula-se
que pelo menos três quartos das pessoas
que herdam de uma mutaçao nunca terão
um ataque de porfíria aguda. Existem,
certamente, factores adicionais que são
necessários para que haja um ataque.
O nosso conhecimento destes factores é
incompleto, mas entre os de maior importância
encontram-se um certo número de fármacos,
alguns dos quais largamente utilizados e o
álcool. No entanto, ocasionalmente,
ocorrem ataques agudos na ausência de
qualquer factor desencadeante identificável.
A experiência ao longo de muitos anos
demonstrou que se as pessoas que herdaram
uma das porfírias agudas tiverem o
cuidado de evitar certos fármacos,
álcool e outros factores conhecidos
como podendo provocar um ataque agudo, terão
uma probabilidade reduzida de desencadear
uma reacção.
6. COMO É DIAGNOSTICADO UM ATAQUE DE
PORFÍRIA AGUDA?
Para o diagnóstico de um ataque de
porfíria aguda e para a identificação
do tipo de porfíria, amostras de urina,
sangue e fezes deverão ser cuidadosamente
analisadas num laboratório que tenha
experiência nas porfírias. As
análises quantificam a concentração
das porfirinas e dos seus precursores ALA
e PBG, que apresentam valores muito elevados
num doente com um ataque de porfíria
aguda. É importante que estas análises
sejam realizadas com a maior brevidade após
o desencadear dos primeiros sintomas, dado
que um diagnóstico preciso poderá
ser difícil de obter após a
recuperação a um ataque agudo,
especialmente após vários meses
ou anos.
Para um doente com porfíria aguda,
poderá ser difícil determinar
se os sintomas clínicos são
devidos a um ataque agudo ou causados por
uma outra doença. Nesta situação,
análises à urina, e por vezes
outros testes, ajudam o médico a decidir
se está a sofrer efectivamente de um
ataque agudo de porfíria. É
importante que as pessoas com porfíria
não atribuam todas as suas doenças
à porfíria. Se o fizerem, doenças
comuns mas potencialmente graves, como a apendicite,
poderão passar despercebidas.
7. QUAL A MELHOR ALTURA PARA SER TESTADO RELATIVAMENTE
A UMA PORFÍRIA AGUDA?
A melhor altura para ser testado relativamente
à porfíria é o mais cedo
possível. Na prática, isto significa
que deverá ser disponibilizada a possibilidade
de rastreio relativamente à porfíria
aguda logo que possível após
um parente ter sido diagnosticado como porfirico.
Quando já se sabe que um ou outro dos
pais tem porfíria aguda, as suas crianças
deverão ser testadas logo que seja
praticável. Durante a gravidez deve
informar o seu médico que assim poderá
indicar qual será a melhor altura para
efectuar o teste ao seu bebé.
Nalguns casos é possível testar
o bebé à nascença mas
poderá ser necessário esperar
até que o seu filho tenha um ano ou
mais de idade.
Existem duas vantagens principais para um
diagnóstico precoce. Primeiro, aqueles
para os quais se determinar que herdaram uma
das porfírias agudas poderão
ser aconselhados sobre a maneira de reduzir
o risco de um ataque agudo. Em segundo lugar,
se surgir um ataque, o seu médico será
capaz de efectuar o diagnóstico e iniciar
desde logo o tratamento. Os sintomas de um
ataque de porfíria aguda não
são sempre fáceis de reconhecer
e se a porfíria não estiver
já diagnosticada, existe o risco de
que o seu médico utilize fármacos
que exacerbam o ataque e, eventualmente, pensar
que existe a necessidade de uma intervenção
cirúrgica.
8. COMO É EFECTUADO O RASTREIO DOS
PARENTES RELATIVAMENTE A UMA PORFÍRIA
AGUDA?
Para os parentes que nunca tiveram um ataque
agudo, especialmente no caso de crianças,
as análises à urina e às
fezes não são, geralmente, de
grande utilidade. Para estas pessoas é
necessário fazer, em laboratórios
de referência, análises específicas
ao sangue. Para algumas famílias é
agora possível recorrer a testes ao
ADN para detectar a mutação
genética que provoca a porfíria.
Os testes ao ADN são mais precisos
do que os outros métodos, mas são
mais complicados e ainda não estão
disponíveis a todas as famílias.
O seu médico poderá pedir análises
especializadas em conformidade com o seu caso.
Se viver longe de um laboratório especializado
em porfírias, as amostras poderão
ser facilmente enviadas por correio seguindo
as instruções que serão
comunicadas.
9. O QUE POSSO FAZER PARA REDUZIR O RISCO
DE TER UM ATAQUE AGUDO?
Muitos ataques agudos poderão ser
precipitados por factores que se podem controlar
ou evitar, tais como fármacos, álcool,
jejum (incluindo dietas) ou hormonas.
Fármacos
As pessoas com porfíria aguda intermitente
devem ter muita atenção à
medicação, dado que muitos agentes
químicos poderão induzir um
ataque agudo. É importante
verificar SEMPRE a segurança de qualquer
medicamento com o seu médico.
Isto inclui tanto os medicamentos de prescrição
médica como os medicamentos de venda
livre, tónicos ou produtos à
base de plantas medicinais, alguns dos quais
se sabe terem provocado ataques. Embora mais
de 100 fármacos sejam considerados
suspeitos, existem muitos outros disponíveis
e uma boa alternativa pode quase sempre ser
encontrada.
Algumas pessoas com porfíria poderão
ocasionalmente necessitar de um fármaco,
porventura para uma doença grave, fármaco
este que acarreta algum risco de provocar
um ataque agudo ou que foi introduzido tão
recentemente que existe ainda pouca informação
acerca dos seus efeitos na porfíria.
Nesta situação, o seu médico,
depois de cuidadosamente avaliar os riscos
em conjunto com um especialista em porfíria,
poderá decidir prescrever o fármaco
sob controle especial, clínico e biológico.
Embora os ataques agudos sejam raros antes
da puberdade, é mais seguro para as
crianças de também evitarem
todos os fármacos que se sabe não
serem indicados na porfíria.
A resposta das pessoas com porfíria
a fármacos que produzem ataques agudos
é imprevisível, dado que a reacção
não é invariavelmente a mesma
em cada caso. Quando existe uma reacção
esta desenvolve-se, sob a forma de um ataque
agudo, nos dias seguintes à toma do
fármaco causador. Reacções
tais como tonturas, sensação
de desmaio, alergias ou eritemas da pele de
curta duração, que poderão
ocorrer imediatamente ou pouco após
a toma do fármaco são comuns
e raramente têm relação
directa com a porfíria.
Álcool
Embora muitos dos médicos com experiência
em porfíria recomendem fortemente uma
abstinência total do álcool,
algumas pessoas poderão achar esta
recomendação difícil
de seguir.
A experiência demonstrou que pessoas
que já tiveram ataques agudos diminuem
consideravelmente o risco de futuros ataques
ao tornarem-se abstémios para o resto
da vida. Para aqueles que herdaram o gene
correspondente a uma das porfírias
agudas mas que nunca tiveram um ataque agudo
o ideal é evitar o álcool. Contudo,
se isto for impossível, um compromisso
razoável é manter o consumo
tão reduzido quanto possível
e, em particular, evitar os tintos pesados,
aguardentes e outros licores.
Dieta
Dietas baixas em calorias são utilizadas
para perda de peso. Períodos prolongados
com pouca comida poderão provocar ataques
agudos. É assim importante manter uma
dieta normal com refeições regulares,
comendo o suficiente para manter o peso corporal
desejável. As pessoas que já
tiveram um ataque agudo deverão pedir
a um nutricionista um conselho adaptado a
sua situação particular. Pelo
menos três refeições regulares
deverão ser tomadas cada dia; algumas
pessoas, particularmente mulheres com problemas
pré-menstruais, poderão achar
mais simples tomar pequenas refeições
cada três horas em oposição
a três refeições normais.
Doentes com porfíria grave, particularmente
aqueles que têm ataques repetidos, poderão
necessitar de conselhos dietéticos
especiais dos seus médicos ou nutricionistas.
Se tiver peso a mais, tiver porfíria
aguda e quiser perder peso, deverá
consultar o seu médico acerca do tipo
de dieta que irá permitir que perca
peso gradualmente mas com segurança.
Cartão de alerta
médico / Acessórios de Aviso:
 |
É importante
usar sempre uma indicação
(por exemplo, levar consigo um cartão)
que alerte para o facto de que tem porfíria.
Este tipo de aviso é particularmente
útil em situações
de urgência em que poderá
não ter a oportunidade de explicar
que tem porfíria. Cartões
de alerta de porfíria poderão
ser obtidos contactando um centro especializado
em porfíria (mais
sobre centros especializados em porfíria).
Mais detalhes sobre os sistemas de
alerta poderão ser obtidos através
da MedicAlert Foundation, www.medicalert.co.uk.
A Fundação MedicAlert
Internacional presta actualmente serviços
a membros em mais de 50 países.
|
10. PROBLEMAS ESPECIAIS
Anestésicos e intervenções
cirúrgicas
Deverá informar antecipadamente o
seu cirurgião e anestesiologista que
tem porfíria. Um anestésico
especial que seja seguro para a porfíria
é necessário.
O dentista
Deverá dizer ao seu dentista que tem
porfíria aguda. Os dentistas usam frequentemente
anestésicos locais e a segurança
de pelo menos um deles foi já posta
em causa.
Imunizações
Em geral as vacinas aprovadas para uso humano
podem ser administradas com segurança
a pessoas que têm porfíria. Excepção
para a febre amarela que pode originar reacções
indesejáveis (consultar os centros
especializados em porfíria).
11. ASSUNTOS ESPECIFICOS DAS MULHERES
Comparativamente aos homens as mulheres têm,
pelo menos, três vezes maiores probabilidades
de terem um ataque agudo devido essencialmente
às hormonas femininas, em particular
à progesterona. Esta hormona encontra-se
no contraceptivo oral combinado (a pílula),
tal como na terapia hormonal de substituição
(TSH), frequentemente prescrita a mulheres
pós-menopausicas. Preparações
contraceptivas e de TSH contendo progesterona
ou compostos relacionados (progestogénios)
deverão, se possível, ser evitadas
por mulheres com uma porfíria aguda.
Preparações injectáveis
e implantáveis de longo prazo são
muito perigosas e deverão ser sempre
evitadas.
Em circunstâncias especiais, em que
o risco é reduzido e os benefícios
são elevados, o seu médico poderá
considerar, após consultar um especialista
em porfíria, que o uso de uma preparação
contendo progesterona é justificado,
particularmente no caso de terapia de substituição
fornecida através de adesivos colocados
na pele.
Sintomas pré-menstruais
Nalgumas mulheres, os ataques estão
claramente relacionados com a fase pré-menstrual
do ciclo e o seu médico poderá
necessitar de considerar um número
de opções terapêuticas,
tal como o uso de hormonas específicas
que suprimem o seu período por 1-2
anos. Se necessitar deste tipo de tratamento,
ele deve ser efectuado com supervisão
de um médico e controle regular.
Gravidez
Embora quase todas as gravidezes decorram
sem problemas, existe um pequeno risco acrescido
de um ataque agudo durante ou apos a gravidez.
No entanto, a probabilidade e perigo de um
ataque agudo é muito diminuída
se a porfíria estiver já diagnosticada.
É assim importante que os médicos
que consulta durante a gravidez saibam que
tem uma porfíria aguda.
12. O TRATAMENTO DE ATAQUES AGUDOS
A importância de uma identificação
precoce e diagnóstico correcto:
Uma identificação precoce de
um ataque agudo permite um tratamento precoce.
Os sintomas iniciais que anunciam um ataque
agudo são frequentemente fáceis
de diagnosticar por aqueles que já
tiveram um ataque. Quando estes sintomas são
perfeitamente indentificados, deverá
cessar qualquer agente causador, como por
exemplo qualquer tipo de medicação.
A ingestão imediata de substâncias
açucaradas, como por exemplo refrigerantes
ou comprimidos de glucose, poderá ajudar
a reduzir a gravidade dos sintomas. Mas a
alimentação por via oral é
por vezes impossível.
A identificação precoce é
mais difícil para as pessoas que herdaram
uma porfíria aguda, mas que nunca tiveram
um ataque agudo. Como consequência,
existe frequentemente uma apreensão
considerável relativamente a certas
dores que se revelam como sendo devidas a
outras causas que não a porfíria
aguda. Deve ser referido que as pessoas com
porfíria aguda sentem frequentemente
desconforto abdominal, tal como as pessoas
que não têm esta condição,
e o médico deverá tomar em consideração
outras situações clínicas
que poderão causar dores abdominais.
Estas situações incluem uma
gama de distúrbios dos intestinos,
infecções urinárias e
por vezes outros problemas médicos
urgentes como a apendicite. Nestes casos,
o diagnóstico da porfíria aguda
será estabelecido ou excluído
através da pesquisa de porfobilinogénio
na urina (PBG).
Tratamento de um ataque agudo:
Logo que haja uma suspeita de um ataque agudo
deverá contactar o seu médico.
Se o ataque é grave,um internamento
hospitalar rápido será necessário.
Isto irá permitir:
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Um
diagnóstico bioquímico do
ataque agudo pela quantificação
do PBG. |
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O início
imediato do tratamento específico
a um ataque agudo: por exemplo, com hemina
humana intravenosa. |
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A administração
de outros medicamentos para tratar os
vários sintomas que acompanham
o ataque. Estes tratamentos incluem geralmente
fármacos para o alívio das
dores (morfina) e náuseas assim
como sedativos. É também
importante manter uma ingestão
adequada de calorias e isto poderá
requerer alimentação parentérica
ou o uso de uma sonda gástrica. |
A hemina humana ajuda a ultrapassar a deficiência
relativa de heme no fígado e retira
a necessidade do organismo em aumentar o fornecimento
de produtos químicos (porfirinas e
precursores) necessários para a produção
do heme. A hemina humana é o tratamento
de primeira linha. Se não for obtida
rapidamente, poderão, entretanto, ser
administradas elevadas quantidades de glucose,
que tem um efeito semelhante mas mais reduzido.
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