ZAGADNIENIA

1. CO TO JEST OSTRA PORFIRIA ?
2. CZYM CHARAKTERYZUJE SIĘ OSTRY ATAK PORFIRII ?
3. JAK SĄ DZIEDZICZONE OSTRE PORFIRIE?
4. JAKIE JEST RYZYKO WYSTĄPIENIA OBJAWÓW KLINICZNYCH U OSÓB OBCIĄŻONYCH OSTRĄ PORFIRIĄ ?
5. JAK DIAGNOZUJEMY OSTRY ATAK PORFIRII ?
6. KIEDY NAJLEPIEJ PRZEBADAĆ SIĘ W KIERUNKU OSTREJ PORFIRII?
7. W JAKI SPOSÓB BADAMY RODZINY CHORYCH NA OSTRA PORFIRIE?
8. CO ZROBIĆ, ABY ZMNIEJSZYĆ RYZYKO WYSTAPIENIA OSTREGO ATAKU ?
9. PROBLEMY
10. INFORMACJA DLA KOBIET
11. LECZENIE OSTREGO ATAKU PORFIRII
12. PROBLEMY SKÓRNE W OSTRYCH PORFIRIACH
13. PODSUMOWANIE
14. ADRESY STOWARZYSZEN I FUNDACJI PACJENTÓW CHORYCH NA PORFIRIE

OSTRA PORFIRIA

1. CO TO JEST OSTRA PORFIRIA?

Nazwa ostra porfiria obejmuje cztery pokrewne, dziedziczne jednostki chorobowe: ostrą przerywaną porfirię (AIP), porfirię mieszaną (VP), dziedziczną koproporfirię (HCP) oraz porfirię z niedoboru dehydratazy kwasu deltaaminolewulinowego (ALADP). Występują one pod wspólną nazwą, ponieważ w każdej z nich może wystąpić ostry atak choroby. W porfiri mieszanej i w koproporfirii dziedzicznej mogą wystąpić również zmiany skórne. W przypadku porfirii mieszanej zmiany skórne i ataki nie muszą występować równocześnie. 

Ataki porfirii występują rzadko i są trudne do zdiagnozowania. W większości krajów Europy najczęściej występuje ostra przerywana porfiria, na którą choruje 1 osoba na 75 000 mieszkańców.

2. CZYM CHARAKTERYZUJE SIĘ OSTRY ATAK PORFIRII?

Ostre ataki porfirii prawie zawsze rozpoczynają się silnymi bólami brzucha, którym mogą towarzyszyć nudności, wymioty i zaparcia oraz bóle pleców, okolicy biodrowej i osłabienie mięśniowe. Ponadto może dochodzić do wzrostu ciśnienia tętniczego krwi, tachykardii oraz wystąpienia drgawek.

Przy szybkim wdrożeniu prawidłowego leczenia atak porfirii zazwyczaj trwa nie dłużej niż 1 do 2 tygodni. Przy braku rozpoznania i błędnym leczeniu istnieje wysokie ryzyko wystąpienia ciężkich powikłań neurologicznych np. niedowładów ruchowych, porażenia mięśni oddechowych i wtedypowrót do zdrowia jest stopniowy i powolny.

Ostre ataki są wywoływane przez związki chemiczne, w tym dużą grupę leków, alkohol, głodzenie, stres, infekcje, a u kobiet dodatkowo przez zaburzenia hormonalne. Najczęściej ataki ujawniają się w między 18 a 40 rokiem życia. Bardzo rzadko do ataku dochodzi w wieku dziecięcym. U większości chorych występuje od jednego do kilku ostrych ataków w życiu; tylko mała grupa pacjentów cierpi na powtarzające się ataki, mogące występować przez wiele lat. Chociaż ataki porfirii mogą mieć bardzo ciężki przebieg, obecnie rzadko kończą się one zgonem. Większość ludzi, u których wystąpił jeden lub kilka ataków, dzięki odpowiedniemu leczeniu, powraca do całkowitego zdrowia. Mogą oni prowadzić normalne życie pod warunkiem unikania czynników wywołujących atak.

3. JAK SĄ DZIEDZICZONE OSTRE PORFIRIE?

Obniżona aktywność poszczególnych enzymów biorących udział w biosyntezie hemu jest spowodowana mutacjami w genach kodujących te enzymy.

Ostre porfirie dziedziczone są w sposób autosomalny dominujący. Dziedziczenie autosomalne oznacza, że nie jest ono sprzężone z płcią, tzn. w jednakowym stopniu chorobę dziedziczą chłopcy
i dziewczynki. Dziedziczenie dominujące oznacza, że do wystąpienia porfirii u potomstwa wystarczy jedna kopia genu odziedziczona od jednego z rodziców (patrz rysunek poniżej).

Jest to przykład dziedziczenia ostrej porfirii. Na tym rysunku matka jest chora na porfirię. Jest ona nosicielem 1 prawidłowego i jednego zmienionego (zmutowanego) genu .

Oczywiście w innej rodzinie to ojciec może być osobą chorą na porfirię.

W każdym przypadku prawdopodobieństwo odziedziczenia porfirii przez dzieci wynosi 50%.

4. JAKIE JEST RYZYKO WYSTĄPIENIA OBJAWÓW KLINICZNYCH U OSÓB     OBCIĄŻONYCH OSTRĄ PORFIRIĄ?

U ponad 80% nosicieli defektywnego genu porfiria nie ujawnia się przez całe życie. Obserwowany około 50% niedobór aktywności enzymatycznej nie wywołuje objawów klinicznych. Do zaostrzenia czy napadu choroby dochodzi pod wpływem czynników indukujących wymienionych wcześniej.

Wieloletnie doświadczenia wykazały, że u pacjentów, unikających czynników mogących wywołać ostry atak prawdopodobieństwo wystąpienia objawów klinicznych jest znacznie mniejsze.

5. JAK DIAGNOZUJEMY OSTRY ATAK PORFIRII?

Aby rozpoznać ostry atak i zidentyfikować typ porfirii, należy wykonać badanie krwi, moczu i kału pacjenta w specjalistycznym laboratorium mającym doświadczenie w diagnostyce porfirii.

W badaniach tych oznacza się stężenie porfiryn i ich prekursorów ALA i PBG. Są one bardzo wysokie u pacjentów w czasie ostrego ataku choroby. Bardzo ważne jest, aby badania te wykonać w jak najkrótszym odstępie czasowym od momentu wystąpienia pierwszych objawów choroby, ponieważ właściwe rozpoznanie może być trudne po ustąpieniu ataku i powrocie do zdrowia, szczególnie po kilku miesiącach. U pacjentów, którzy wiedzą, że odziedziczyli ostrą porfirię trudno jest zróżnicować, na podstawie objawów klinicznych, czy jest to ostry atak porfirii, czy jakaś inna jednostka chorobowa. W takiej sytuacji wyżej wymienione testy diagnostyczne mogą bardzo pomóc lekarzowi w postawieniu właściwego rozpoznania. Ważne jest również, aby ludzie chorzy na porfirię nie przypisywali wszystkich swoich problemów zdrowotnych porfirii. Jeśli tak będą postępować, mogą zostać przeoczone potencjalnie niebezpieczne choroby, jak na przykład zapalenie wyrostka robaczkowego.

6. KIEDY NAJLEPIEJ PRZEBADAĆ SIĘ W KIERUNKU OSTREJ PORFIRII?

W celu wykrycia porfirii najlepiej przeprowadzić badania diagnostyczne najszybciej jak to możliwe.

W praktyce oznacza to, że jeżeli u danego pacjenta stwierdzono porfirię, to należy jak najszybciej wykonać badania przesiewowe u pozostałych członków jego rodziny, szczególnie u dzieci chorego. Jeżeli kobieta jest w ciąży powinna poinformować o tym lekarza, a on powinien wyznaczyć najlepszy czas na zbadanie dziecka. W niektórych przypadkach konieczne jest zbadanie dziecka zaraz po urodzeniu, ale najczęściej z badaniem czeka się do czasu, kiedy dziecko będzie trochę starsze.

Z wczesnej diagnozy wynikają dwie korzyści. Po pierwsze osoby, które odziedziczyły ostrą porfirię będą poinformowane o tym, jak zredukować ryzyko wystąpienia ostrego ataku. Po drugie w przypadku wystąpienia ostrego ataku, lekarz będzie mógł łatwo zdiagnozować chorobę i szybko rozpocząć specjalistyczne leczenie. Objawy ostrego ataku nie zawsze są łatwe do rozpoznania i jeżeli choroba nie została wcześniej zdiagnozowana, istnieje ryzyko, że lekarz zaleci użycie niewłaściwego leku, który jeszcze bardziej nasili atak choroby lub zakwalifikuje pacjenta do niepotrzebnej operacji chirurgicznej.

7. W JAKI SPOSÓB BADAMY RODZINY CHORYCH NA PORFIRIE?

U krewnych, którzy nie mieli jeszcze ostrego ataku porfirii, a szczególnie u dzieci, badanie moczu na obecność porfiryn lub ich prekursorów jest zwykle niemiarodajne. U pacjentów tych powinny być przeprowadzone specjalistyczne badania krwi, moczu i kału w wyspecjalizowanym laboratorium.

Nieraz możliwe jest wykonanie badań genetycznych, co pozwala wykryć mutację w genie odpowiedzialną za dany typ porfirii. Badanie genetyczne jest metodą najlepszą, lecz skomplikowaną i nie dla wszystkich dostępną. Lekarz powinien skierować pacjenta do specjalistycznego ośrodka wykonującego badania diagnostyczne w kierunku porfirii. Jeśli pacjent mieszka daleko od takiego ośrodka próbki materiału biologicznego do badania mogą być przesłane przy zachowaniu odpowiednich warunków transportu.

8. CO ZROBIĆ, ABY ZMNIEJSZYĆ RYZYKO WYSTAPIENIA OSTREGO ATAKU?

9. PROBLEMY

Zabiegi chirurgiczne i środki znieczulające

Przed jakimkolwiek zabiegiem chirurgicznym pacjent musi poinformować anestezjologa i chirurga, że jest chory na porfirię. Użyją oni wtedy znieczulenia i innych leków, które są uznane za bezpieczne w porfirii.

Stomatologia

Pacjent musi poinformować swojego stomatologa, że jest chory na porfirię. Dentyści często używają miejscowego znieczulenia, które może być niebezpieczne dla pacjentów z porfirią.

Szczepienia

Wszystkie szczepionki przeznaczone dla ludzi są bezpieczne dla chorych na porfirię.

10. INFORMACJE DLA KOBIET

U kobiet ostre ataki występują trzykrotnie częściej niż u mężczyzn za co odpowiedzialne są hormony żeńskie, szczególnie progesteron. Hormon ten jest składnikiem doustnych tabletek antykoncepcyjnych, jak również hormonalnej terapii zastępczej przepisywanej często kobietom w okresie po-menopauzie. Doustna antykoncepcja i różnego rodzaju hormonalne terapie zastępcze zawierające progesteron i jego pochodne, jeżeli to możliwe, nie powinny być stosowana u kobiet chorych na ostre porfirie. Preparaty hormonalne o przedłużonym działaniu w postaci zastrzyków lub implantów są bardzo niebezpieczne i nie mogą być stosowane u pacjentek z ostrą porfirią.

W szczególnych sytuacjach, kiedy ryzyko wystąpienia ostrego ataku jest niskie a korzyść z kuracji hormonalnej wysoka, lekarz może rozpatrzyć, po rozmowie z pacjentką i jeśli to konieczne po konsultacji z lekarzem z centrum leczenia porfirii, zastosowanie preparatów zawierających progesteron podawanych przez skórę (w postaci plastrów i żeli).

Objawy przedmiesiączkowe

U niektórych kobiet, ostre ataki porfirii są ściśle związane z fazą pre- menstruacyjną cyklu miesiączkowego i lekarz powinien rozważyć opcję leczenia polegającą na podaniu specjalnych hormonów w celu zahamowania cyklów miesiączkowych na okres 1-2 lat. Jeśli taka terapia będzie niezbędna, musi odbywać się pod ścisłą kontrolą lekarską i musi być regularnie monitorowana.

Ciąża

Prawie wszystkie ciąże przebiegają bez powikłań, istnieje bardzo małe ryzyko wystąpienia ostrego ataku w ciąży lub zaraz po porodzie. Niebezpieczeństwo wystąpienia ostrego ataku porfirii znacznie spada, gdy choroba była wcześniej zdiagnozowana. Dla lekarza opiekującego się kobietą w ciąży niezmiernie ważna jest informacja, że jest ona chora na ostrą porfirię.

11. LECZENIE OSTREGO ATAKU PORFIRII

Zalety wczesnego rozpoznania i właściwej diagnozy :

Wczesne rozpoznanie ostrego ataku porfirii pozwala na szybkie wdrożenie prawidłowego leczenia. Osoba, która przebyła atak porfirii łatwo może rozpoznać następny już na podstawie pierwszych objawów. Jeżeli chory zaobserwuje takie objawy powinnien wykluczyć czynniki, które mogą nasilić atak np. niektóre leki, alkohol. Natychmiastowe podanie dużej ilości produktów zawierających glukozę lub samej glukozy może zmniejszyć ciężkość ataku. Czasem objawy ataku są tak silne, że uniemożliwiają pacjentowi takie działanie.

Wczesne rozpoznanie jest dużo trudniejsze u osób, u których atak porfirii wystąpił po raz pierwszy i które nie wiedzą, że mogą być obciążone porfirią. Wynika to z faktu, że objawy bólowe, głównie bóle brzucha, spowodowane porfirią często są przypisywane innym jednostkom chorobowym, takim jak zaburzenia jelitowe, infekcje układu moczowego, zapalenie wyrostka robaczkowego.
W takiej sytuacjach diagnoza ostrej porfirii może być potwierdzona lub wykluczona badaniem porfobilinogenu (PBG) w moczu.

Leczenie ostrego ataku porfirii :

Jeżeli istnieje podejrzenie ataku porfirii i występują ostre objawy pacjent jak najszybciej powinien porozumieć się z lekarzem w celu hospitalizacji.
Polegać ona będzie na:

	Biochemicznej diagnozie ostrego ataku poprzez pomiar PBG w moczu.
	Wczesnym włączeniu specjalistycznego leczenia ostrego ataku polegającym na podaniu ludzkiej heminy.
	Podaniu innych leków dla złagodzenia objawów towarzyszących atakowi. Są to leki przeciwbólowe, przeciwwymiotne i leki uspakajające. Ważne jest także dostarczenie odpowiedniej ilości kalorii, a to może wymagać żywienia dożylnego lub poprzez sondę nosowo-gardłową.

Hemina ludzka wyrównuje niedobory hemu w organizmie i ogranicza biosyntezę porfiryn i ich prekursorów. Jeśli wczesne podanie ludzkiej heminy nie jest możliwe, to do czasu jej zastosowania należy podawać duże dawki glukozy, które mają podobny mechanizm działania, lecz wykazują dużo mniejszy efekt leczniczy.

12. PROBLEMY SKÓRNE W OSTRYCH PORFIRIACH

Objawy skórne nigdy nie występują w ostrej przerywanej porfirii. Natomiast występują u około 10-20% pacjentów obciążonych porfirią mieszaną i często są jedynymi objawami tej choroby. W miejscach wystawionych na działanie światła słonecznego (grzbietowa strona dłoni, twarz, nogi) skóra staje się krucha, pęka tworząc trudno gojące się miejsca, które łatwo ulegają infekcjom.

W przypadku występowania objawów skórnych pacjent w miarę możliwości musi unikać bezpośredniego działania światła słonecznego, nawet tego padającego przez okno w domu czy w samochodzie. Wychodząc z domu powinien nakładać cienkie bawełniane rękawiczki, ubranie z długimi rękawami i kapelusz. Zwykłe kremy przeciwsłoneczne nie są efektywne. Pomóc mogą tylko te, które mają wysoki faktor (często zawierają one tlenek tytanu) i chronią zarówno przed promieniowaniem UVA i UVB. Pacjent powinien chronić ręce przed skaleczeniami, używać silikonowych kremów ochronnych, a prace domowe wykonywać w gumowych rękawiczkach. Jeżeli na dłoniach występują zmiany skórne w postaci pęcherzyków czy pęknięć ręce należy myć wodą z delikatnym mydłem i należy unikać silnych środków antyseptycznych.

Identyczne problemy skórne mogą występować u chorych z dziedziczną koproporfirią, ale pojawiają się one w tym wypadku zazwyczaj podczas ostrego ataku i rzadko mają charakter przewlekły.

13. PODSUMOWANIE

Należy pamiętać, że większość ludzi z ostrą porfirią może prowadzić normalne życie. Ważne jest, aby zawsze pamiętali o kilku prostych zaleceniach przedstawionych powyżej, co znacznie zmniejszy ryzyko wystąpienia ataku choroby. Nawet chorzy, u których choroba się rozwinęła i przebyli 1-2 ataki mogą całkowicie powrócić do zdrowia. Z wiekiem, po przekroczeniu wieku 40 lat, ryzyko wystąpienia ostrego ataku maleje, ale nigdy nie znika.