ACUTE PORFYRIE
1. WAT IS ACUTE PORFYRIE ?
Het begrip “acute porfyrie” omvat
drie vergelijkbaar erfelijke ziekten: acute
intermitterende porfyrie (AIP), porphyria
variegata (PV) en hereditaire coproporfyrie
(HCP). Ze worden in een groep verzameld omdat
bij alle drie ziekten acute aanvallen van
porfyrie kunnen voorkomen.
Acute aanvallen van porfyrie zijn zeldzaam
en de diagnose is vaak moeilijk te stellen.
In de meeste Europese landen hebben ongeveer
1 op 75000 mensen last van acute porfyrie.
Acute intermitterende porfyrie komt het meest
frekwent voor. Bij deze ziekte komen acute
aanvallen voor zonder huidafwijkingen. Bij
porphyria variegata of hereditaire coproporfyrie
kan de huid ook aangedaan worden. Bij porphyria
variegata hoeven de huidafwijkingen en de
acute porfyrie aanvallen niet gelijktijdig
aanwezig te zijn.
2.WAT IS EEN ACUTE AANVAL VAN PORFYRIE ?
Acute aanvallen beginnen vrijwel altijd met
ernstige pijn, meestal in de buik, maar soms
ook in de rug en bovenbenen. Misselijkheid,
braken en obstipatie komen vaak voor. Sommige
patiënten raken verward tijdens een acute
aanval en hebben later moeite details over
hun aanval te herinneren. Toevallen (aanvallen
van epilepsie) en spierzwakte, die tot verlamming
kan leiden, komen minder vaak voor. De bloeddruk
kan stijgen en de polsslag sneller worden,
maar deze bereiken zelden gevaarlijke niveaus.
Een acute aanval duurt meestal niet langer
dan één tot twee weken, maar
kan levensbedreigend zijn als ernstige complicaties
als verlamming optreden. Als verlamming optreedt
vindt herstel hiervan langzaam plaats.
Acute aanvallen worden vaak uitgelokt door
inname van bepaalde geneesmiddelen of alcohol
of verandering in hormonen, bijvoorbeeld voorafgaand
aan de menstruatie. Infecties en stress kunnen
ook een acute aanval uitlokken. Acute aanvallen
komen het vaakst voor tussen de leeftijden
14 van 50 jaar. Acute aanvallen zijn zeer
zeldzaam bij kinderen voor de puberteit. De
meeste patiënten hebben slechts één
of een beperkt aantal acute aanvallen meegemaakt.
Een minderheid heeft last van herhaalde aanvallen,
soms over een periode van enkele jaren. Terwijl
acute aanvallen zeer ernstig kunnen zijn,
met name als ze uitgelokt worden door geneesmiddelen
of alcohol, zijn ze tegenwoordig zelden dodelijk.
De meeste patiënten, die één
of slechts enkele aanvallen van acute porfyrie
hebben, herstellen volledig. Ze kunnen dan
hun normale leven leiden, behalve dat zij
enkele eenvoudige voorzorgsmaatregelen dienen
in acht te nemen om de kans op een nieuwe
aanval te verminderen. Vrouwen hebben een
driemaal hoger risico om een acute aanval
te krijgen dan mannen, voornamelijk door de
hogere concentraties van vrouwelijk geslachtshormonen.
3. HOE WORDT ACUTE PORFYRIE OVERGEËRFD?
De specifieke afwijking in een enzym bij
iedere vorm van acute porfyrie is een gevolg
van een verandering in een geërfd deeltje
van DNA genaamd een gen. Een verschillend
gen is veranderd bij ieder verschillend type
acute porfyrie. Deze verandering in het gen
is erfelijk, zodat ieder persoon met een porfyrie
vaak één of meer familieleden
zal hebben, die ook hetzelfde afwijkend gen
hebben geërfd. Dit houdt ook in, dat
wanneer twee of meer personen binnen dezelfde
familie last hebben, zij dezelfde ziekte zullen
hebben. Indien de diagnose voor het eerst
gesteld wordt bij een patiënt met porfyrie
zal deze persoon vaak een aantal familieleden
hebben, zowel naaste familieleden als verre
familieleden, die ook het afwijkende gen verantwoordelijk
voor de porfyrie zullen hebben. Vele van deze
familieleden zullen waarschijnlijk niet weten,
dat zij een acute porfyrie gen hebben geërfd,
en zij lopen daarom kans om een acute aanval
te krijgen en bij porphyria variegata en hereditaire
coproporfyrie ook huidafwijkingen.
Hoe
wordt acute porfyrie overgeërfd
?
|
|
| |
|
| |
Vader en 2 kinderen hebben geen
porfyrie |
| |
Moeder en
2 kinderen hebben acute porfyrie
en lopen kans een acute aanval
te krijgen |
|
©
Illustrations copyrighted Clare Hollest
Dit is een voorbeeld van de overerving van
een acute porfyrie.
In deze tekening lijdt moeder aan porfyrie.
Zij heeft een normaal gen 
en een afwijkend gen (met een mutatie) 
.
Vanzelfsprekend zou in een ander familie de
vader de porfyriepatiënt kunnen zijn.
In ieder geval, de kans dat ieder kind loopt
om porfyrie te hebben is een uit twee (50%).
De verandering in het gen verantwoordelijk
voor iedere vorm van acute porfyrie wordt
een autosomaal dominant patroon. Genen, die
de blauwdruk krijgen voor alle noodzakelijke
onderdelen van het lichaam, komen meestal
in paren voor. Eén van de onderdelen
van een paar wordt geërfd van ieder van
onze ouders. Soms kan een klein foutje ontstaan
bij het kopiëren van één
van deze genen, met als gevolg een permanente
verandering in een gen, die een mutatie wordt
genoemd. Wanneer een mutatie in slechts één
van het gen-paar een ziekte veroorzaakt, zoals
het geval is bij de acute porfieren, wordt
het een autosomaal dominante mutatie genoemd.
Dit veranderd gen (mutatie) kan vervolgens
overgaan van ouder op kind en de kans dat
een patiënt dit gen overdraagt naar een
ieder van zijn of haar kinderen is één
op twee (zie diagram hierboven). Dit risico
blijft gelijk zelfs als de aangedaan persoon
nooit klachten van een acute porfyrie heeft
gehad. Dus lijkt de ziekte vaak alsof het
een generatie overslaat.
Omgekeerd, als iemand een gemuteerde gen
niet heeft, kan het niet worden doorgegeven
aan de kinderen.
4. HOE GROOT IS DE KANS DAT EEN PERSOON DIE
EEN ACUTE PORFYRIE GEN HEEFT GEËRFD KLACHTEN
ZAL KRIJGEN ?
Niet alle personen, die een gemuteerd gen
voor één van de acute porfyriën.
hebben, zouden een acute aanval krijgen. Tenminste
driekwart van personen, die een acute porfyrie
gen geërfd hebben, zullen nooit een acute
aanval van porfyrie ervaren.
Bij patiënten, die wel klachten krijgen,
lijkt het alsof bijkomende factoren noodzakelijk
zijn om een aanval uit te lokken. Ons begrip
van deze factoren is niet volledig, maar de
belangrijkste lijken te zijn een aantal geneesmiddelen,
sommige die veelvuldig worden gebruikt, en
alcohol.
Desondanks kunnen acute aanvallen soms voorkomen
in de afwezigheid van een aanwijsbaar uitlokkende
factor. Ervaring over een groot aantal jaren
heeft laten zien, dat als personen met een
afwijkende gen voor één van
de acute porfyriën. zorgen dat zij bepaalde
geneesmiddelen, alcohol en andere bekende
uitlokkende factoren vermijden, dat hun kansen
op een aanval sterk worden verminderd.
5. HOE WORDT DE DIAGNOSE ACUTE PORFYRIE GESTELD
?
Om een diagnose van acute porfyrie te stellen
en classificeren van het soort porfyrie dienen
bloed, urine en soms ontlastingmonsters zorgvuldig
te worden onderzocht in een laboratorium met
ervaring en kennis van porfyrie.
De onderzoeken bepalen de concentraties van
porfyrinen en de voorstadia ALA en PBG, die
sterk verhoogd zullen zijn in een patiënt
tijdens een acute porfyrie aanval. Het is
belangrijk om deze onderzoeken zo spoedig
mogelijk te laten verrichten na het begin
van de ziekteverschijnselen daar een nauwkeurige
diagnose soms moeilijk te stellen is na herstel
van een acute aanval (met name als het onderzoek
pas enkele maanden tot jaren daarna plaatsvindt).
Bij een patiënt waarvan bekend is dat
hij een acute porfyrie gen geërfd heeft,
kan het soms moeilijk zijn om te beslissen
of een klacht veroorzaakt wordt door een acute
porfyrie aanval of door iets anders. In deze
omstandigheden kunnen urine en soms andere
onderzoeken vaak zeer nuttig zijn voor uw
arts om te beslissen of de klachten van acute
porfyrie komen of van een andere aandoening.
Het is van groot belang dat patiënten
met porfyrie niet alle klachten toeschrijven
aan porfyrie.
Als zij dit doen, kunnen aandoeningen die
relatief vaak voorkomen maar ook ernstig zijn,
zoals blindedarm ontsteking niet op tijd gediagnosticeerd
worden.
6. WANNEER IS HET BESTE MOMENT OM ONDERZOCHT
TE WORDEN OP EEN ACUTE PORFYRIE ?
De beste tijd om onderzocht te worden op
porfyrie is zo vroeg mogelijk. In de praktijk
houdt het in, dat onderzoek op acute porfyrie
aangeboden moet worden aan families zo vroeg
mogelijk nadat de diagnose acute porfyrie
bij een familielid is gesteld. Indien één
ouder al bekend is met acute porfyrie dienen
de kinderen onderzocht te worden zodra het
mogelijk is.
Dit is verstandig om tijdens zwangerschap
met uw arts hierover te praten, omdat hij
dan kan bepalen wanneer uw kindje onderzocht
moet worden. Onder sommige omstandigheden
is het nu mogelijk een baby te onderzoeken
onmiddellijk na de geboorte, maar het kan
ook noodzakelijk zijn te wachten tot het kind
de kleuterleeftijd bereikt heeft.
Er zijn twee grote voordelen van een vroege
diagnose. In eerste instantie personen, die
een acute porfyrie geërfd hebben, kunnen
advies krijgen over verminderen van een kans
op een acute aanval. In tweede instantie mocht
een acute aanval voorkomen, is het mogelijk
voor de arts om snel de diagnose te stellen
en specifieke behandeling in te stellen.
De klachten van een acute aanval van porfyrie
zijn lang niet altijd makkelijk te herkennen,
en, indien de diagnose gemist wordt, is er
risico dat uw arts geneesmiddelen zal voorschrijven
die de aanval verergeren of dat uw arts zelfs
kan denken dat een operatie noodzakelijk is.
7. HOE DIENEN FAMILIELEDEN ONDERZOCHT TE WORDEN
OP ACUTE
PORFYRIE ?
Bij familieleden die een acute aanval niet
hebben gehad en met name bij kinderen is onderzoek
van urine meestal niet nuttig. Voor deze personen
zijn speciale bloedonderzoeken soms aangevuld
met urine- en ontlastingonderzoek en uitgevoerd
in een specialistisch laboratorium noodzakelijk.
Bij een aantal families is het nu mogelijk
om DNA onderzoek te gebruiken om een gen mutatie
aan te tonen dat verantwoordelijk is voor
de porfyrie. DNA testen zijn nauwkeuriger
dan andere technieken, maar zijn gecompliceerd
en zijn niet beschikbaar voor alle families.
Uw arts kan specialistisch onderzoek voor
u organiseren. Mocht u ver weg wonen van een
specialistisch porfyrie laboratorium dan kunnen
de monsters per post worden opgestuurd volgens
de richtlijnen van het laboratorium.
8. WAT KAN IK DOEN OM DE KANS OP EEN ACUTE
AANVAL TE VERMINDEREN ?
Acute aanvallen worden vaak uitgelokt door
beheersbare of vermijdbare factoren, zoals
geneesmiddelen, alcohol, vaste (vermagerings)
diëten of hormonen.
Geneesmiddelen
Patiënten met acute intermitterende
porfyrie moeten zeer voorzichtig zijn met
geneesmiddelen, omdat vele chemische middelen
en natuurproducten zijn in staat een acute
aanval te veroorzaken. Het is van groot te
onderstrepen, dat u altijd de veiligheid van
een geneesmiddel moet checken met uw arts
alvorens deze te gebruiken. Het geldt voor
voorgeschreven geneesmiddelen zowel als een
aantal farmaciemiddelen, tonic en kruidenmiddelen.
Terwijl meer dan 100 geneesmiddelen zijn verdacht,
zijn er vele andere middelen beschikbaar en
goede alternatieven kunnen bijna altijd worden
gevonden.
Soms komt het voor dat patiënten met
porfyrie een geneesmiddel nodig hebben, misschien
voor een ernstige ziekte, die een risico draagt
van het uitlokken van een acute aanval of
een geneesmiddel dat maar sinds kort beschikbaar
is, zodat er onvoldoende informatie is op
het effect van het geneesmiddel op porfyrie.
Onder deze omstandigheden kan uw arts, na
overleg en evaluatie van de risico’s
indien nodig in overleg met een specialist
op het gebied van porfyrie besluiten het middel
aan u voor te schrijven met intensieve nacontrole.
Terwijl acute aanvallen zeer zeldzaam zijn
voor de puberteit, is het veiliger voor kinderen
als ook zij geneesmiddelen niet gebruiken
die bekend zijn als niet veilig bij porfyrie.
De reactie van personen met porfyrie op geneesmiddelen,
die beschreven zijn als verantwoordelijk voor
acute aanvallen bij andere patiënten,
is niet voorspelbaar. Een reactie volgt niet
altijd in iedere patiënt. Als een aanval
voorkomt, neemt de vorm van een acute aanval,
die vrijwel altijd binnen enkele dagen van
begin van de medicatie voorkomt. Reacties,
zoals duizeligheid, allergieën, kortdurende
huiduitslag die kunnen optreden onmiddellijk
of kort nadat het geneesmiddel is ingenomen
komen vaak voor, en zijn zelden een gevolg
van de porfyrie.
Alcohol
Terwijl vele artsen met ervaring met de
behandeling van personen met acute porfyrie
bevelen aan een strikt alcoholverbod, vinden
sommige mensen deze aanbeveling moeilijk aan
te houden. Ervaring heeft aangetoond dat personen
die een acute aanval hebben gehad een sterk
verminderde kans hebben op een nieuwe aanval
als zij wat alcohol betreft geheelhouder blijven.
Voor personen die bij genetisch onderzoek
acute porfyrie drager blijken te zijn, maar
die geen aanval hebben gehad, wordt in het
algemeen ook aanbevolen om alcohol te vermijden.
Mocht het op bezwaren stuiten dient men in
ieder geval de intake beperkt te gebruiken
en het gebruik van zware rode wijn, brandewijn
en likeuren te vermijden, en zeker niet dagelijks
alcohol te consumeren.
Voeding en dieet
Energie arme diëten zoals gebruik voor
gewichtsreductie en lange perioden van weinig
eten, kunnen een acute aanval uitlokken. Er
is derhalve belangrijk voor patiënten
met acute porferie dat zij een normaal dieet
volgen met reguliere maaltijden en hun lichaamsgewicht
op een acceptabel niveau houden. Personen,
die een acute aanval hebben gehad, kunnen
advies inwinnen van een diëtist over
hoe zij onder hun normale dagelijkse omstandigheden
een goed gewicht kunnen behouden. Tenminste
drie reguliere maaltijden per dag dienen gebruik
te worden, en sommige personen met name vrouwen
met menstruatie problemen vinden het soms
makkelijker kleinere maaltijden iedere drie
uur in te nemen dan drie normale maaltijden.
Patiënten met ernstige porfyrie met name
patiënten met herhaalde aanvallen kunnen
soms specifieke dieet adviezen van hun arts
en diëtist nodig hebben. Mocht u lijden
aan overgewicht, en u heeft acute porfyrie
en wil gewicht kwijt raken, dient u uw arts
te raadplegen over welk dieet gebruikt kan
worden waardoor u langzaam en veilig gewicht
kwijt kan.
MedicAlert:
 |
Het is
van belang dat u een halsketting, armband
of kaart altijd bij u draagt dat waarschuwt.
Eventuele hulpverleners dat u porfyrie
heeft. Een dergelijke waarschuwing is
van bijzonder belang bij spoedeisende
problemen waar u misschien niet de kans
zal hebben om uit te leggen dat u porfyrie
heeft. Porfyrie waarschuwingskaartjes
kan verkregen via de specialistische
porfyrie centra in uw land.
Armbanden en halskettingen kunnen worden
verkregen via de stichting MedicAlert.
De stichting MedicAlert International
heeft nu bijkantoren in meer dan vijftig
landen (www.medicalert.co.uk).
|
9. SPECIALE PROBLEMEN
Narcose en operaties
U dient uw chirurg en anesthesist vooraf
te waarschuwen dat u porfyrie heeft. Een specifieke
anesthesie zal noodzakelijk zijn die veiliger
is bij porfyrie.
De tandarts
U dient ook uw tandarts te waarschuwen dat
u acute porfyrie heeft. Tandartsen gebruiken
vaak plaatselijke verdoving en aan de veiligheid
van tenminste één van deze in
het verleden wordt getwijfeld.
Vaccinaties
Alle vaccinaties voor menselijk gebruik
zij veilig bij patiënten met acute porfyrie.
10. SPECIFIEKE ASPECTEN VOOR VROUWEN
Vrouwen hebben tenminste driemaal meer verhoogde
kans om een acute aanval te krijgen in vergelijking
met mannen, met name door vrouwelijke hormonen
en met name door progesteron. Progesteron
wordt gevonden in de anticonceptiepil en ook
in de hormoonbehandeling voorgeschreven voor
postmenopausale vrouwen (na de overgang).
Contraceptiepil en overgangshormonen met progesteron
of vergelijkbare producten (progestogenen)
dient vermeden te worden indien mogelijk door
vrouwen met een acute porferie. Injecties
en implantaties van lang werkende hormoonpreparaten
zijn zeer gevaarlijk en dienen altijd vermeden
te worden.
Onder specifieke omstandigheden waar risico’s
laag zijn en de potentieel gunstige effecten
groot zijn, kan uw arts overwegen, na overleg
met u en eventueel ook met een specialist
op het gebied van porfyrie dat gebruik van
progestageen bevattende preparaten in de vorm
van pleisters toegestaan kan worden.
Premenstruele klachten
Bij sommige patiënten, aanvallen met
name voor in de premenstruele fase van de
cyclus. Onder dergelijke omstandigheden kan
uw arts overwegen een aantal behandelingen
waaronder het gebruik van speciale hormonen
om u menstruele cyclus te onderdrukken voor
één tot twee jaar. Mocht u deze
behandeling nodig hebben dient het plaats
te vinden onder nauwe supervisie van een arts
en met frequente controles.
Zwangerschap
Terwijl bijna alle zwangerschappen zonder
problemen verlopen, is een kleine verhoging
van het risico van een acute aanval tijdens
of kort na de zwangerschap. Echter de kansen
een gevaar van een acute aanval tijdens of
na de zwangerschap zijn sterk afgenomen als
de porfyrie al bekend is. Het is derhalve
erg belangrijk voor artsen die voor u zorgen
tijdens zwangerschap om te weten dat u een
acute porfyrie heeft.
11. BEHANDELING VAN ACUTE PORFYRIE
Het belang van vroegtijdige herkenning en
een nauwkeurige diagnose :
Vroegtijdige herkenning van een acute aanval
betekent dat men vroegtijdig met behandeling
kan beginnen. De klachten, die een begin van
een acute aanval aangeven, zijn vaak makkelijk
herkenbaar voor patiënten die eerder
een aanval hebben gehad. Wanneer deze klachten
door u herkend worden, dient u uitlokkende
factoren zoals enige vorm van geneesmiddelen
te staken. Direct beginnen met innemen van
suiker, bijvoorbeeld in de vorm van frisdrank
of suiker tabletten helpt soms de ernst van
de klachten te onderdrukken, maar het kan
zijn dat u te ziek voelt om iets in te nemen.
Vroegtijdige herkenning is moeilijker voor
patiënten, die een acute porfyrie hebben
geërfd, maar die nooit een acute aanval
hebben ervaren. Hierdoor is er vaak veel zorg
over pijnen die later blijken veroorzaakt
te worden door andere oorzaken dan acute porfyrie.
Patiënten met porfyrie hebben vaak last
van buikpijn en een opgeblazen gevoel en misselijkheid
of zuurbranden net zo als de rest van de bevolking.
De arts zal een aantal andere oorzaken voor
buikpijn moeten overwegen. Deze oorzaken omvatten
een aantal darmaandoeningen, blaasontsteking
en soms urgente problemen als blindedarm ontsteking.
Onder deze omstandigheden kan de diagnose
van acute porfyrie bevestigd worden of uitgesloten
door urine op PBG (porfobilinogeen) en ALA
te onderzoeken.
Behandeling van een acute aanval :
Zodra er verdenking is op een acute aanval,
dient u contact op te nemen met uw arts en
als de acute aanval ernstig is via uw arts
te worden doorgestuurd naar het ziekenhuis.
Onderzoek in een ziekenhuis houdt in:
 |
Laboratorium diagnose van de acute aanval
mogelijk wordt (door PBG en ALA in urine
te meten). |
|
Vroegtijdig
begin van de specifieke behandeling van
de acute aanval: bijvoorbeeld met intraveneus
hemine. |
|
Maak
mogelijk toediening van andere geneesmiddelen
die de verschillende klachten van de acute
aanval kunnen onderdrukken. Deze behandelingen
houden in het gebruik van pijnstillers,
middelen tegen misselijkheid en middelen
tegen angstgevoelens. Omdat het belangrijk
is om voldoende calorieën binnen
te krijgen kan in het ziekenhuis voeding
via een maagstang of via een bloedvat
noodzakelijk zijn. |
Toediening van hemine helpt de relatief te
kort aan hemen in de lever aanvullen, en zorgt
ervoor dat het lichaam minder porfyrinen en
precursors die noodzakelijk zijn voor de vorming
van heem minder aanmaakt. Hemine is de eerste
keuze bij de behandeling. Mocht hemine niet
beschikbaar zijn, kan in de tussentijd grote
hoeveelheden glucose worden toegediend, omdat
deze een vergelijkbaar maar minder krachtig
effect hebben.
| 
